Programa de tratamiento del alcoholismo

Entre todos los síndromes de drogadicción, la enfermedad alcohólica constituye uno de los problemas más graves de salud pública.

Las facilidades de obtención, su bajo precio, la comodidad de su transporte y sus cualidades rápidamente euforizantes como droga hacen que el desarrollo del consumo del alcohol sea imparable.

Las personas que abusan del alcohol constituyen una población con una amplia diversidad, que varían en la naturaleza y gravedad de sus problemas en el grado de dependencia del alcohol y en sus características psicológicas y sociales. Por esta razón, el abordaje de la enfermedad alcohólica es habitualmente difícil y se asocia a un alto índice de fracaso terapéutico y frustración de los profesionales, lo cual origina con frecuencia el rechazo o desinterés por estos pacientes.

Un problema de alcoholismo no se desarrolla de un día para otro. El devenir alcohólico debe contemplarse como un proceso de amplia base, como un continuum donde un individuo puede desplazarse hacia delante (del consumo prudencial al de riesgo y de éste al consumo perjudicial y/o a la dependencia) y hacia atrás (del consumo perjudicial o de riesgo al prudente o a la abstinencia) sin clara solución de continuidad, en tanto no se haya consolidado un síndrome de dependencia, donde no cabe más marcha atrás que la abstinencia.

Son muchas las variables que influyen en la génesis de una enfermedad alcohólica, y es importante tenerlas en cuenta a la hora de su abordaje. El triángulo droga-individuo-medio debe ser contemplado plenamente y desde todos los ángulos, por lo que, al hablar de drogas, hay que referirse al «uso y abuso de sustancias dentro de una línea de conducta integrada en una sociedad».

Es falso hablar de una droga y polarizar todas sus consecuencias en razón de ella; estamos hablando de un síndrome muy complejo, con múltiples aspectos que determinan un cuadro general amplio.

La suma de factores como la alimentación, la disponibilidad económica, el grupo cultural, la familia, el proceso escolar, el número de drogas y su forma de uso, el desarrollo psíquico, físico y cultural, su personalidad y nivel de maduración, etc., conduce a cuadros diferentes, pronósticos y programas de abordaje y tratamiento antagónicos.

El alcohol es una sustancia adictiva que parece interactuar con el individuo a través de diversos mecanismos que influyen en el proceso de alcoholización:

En lo que respecta al individuo, son cada vez más los estudios sobre gemelos, adopción familiar y grupos de alto riesgo que han demostrado, una importante predisposición genética en el alcoholismo, que se relaciona más con una predisposición a generar la dependencia alcohólica, que con una obligatoriedad de desarrollarla.

No se han hallado rasgos de personalidad que conduzcan específicamente al alcoholismo, aunque ciertos factores, como inmadurez, baja autoestima, inseguridad, búsqueda de sensaciones y algunos procesos psiquiátricos como los trastornos efectivos y la ansiedad generalizada aumentan la vulnerabilidad al alcohol.

Culturalmente nos encontramos con una sociedad permisiva con el consumo de alcohol, por lo que no es necesaria una predisposición personal para beber. Existe una presión grupal para que se consuma alcohol de forma regular. El temor a no ser aceptado en el grupo puede empujar al individuo. Si es clara la influencia de la moda y los hábitos sociales, muchas veces la posibilidad de consumo alcohólico depende del grupo social al que se pertenece, su cultura y sus hábitos de tiempo libre.

En resumen, la clave de la ecuación droga-individuo-medio plantea una compleja solución terapéutica, que comprende desde la abstinencia hasta una reestructuración profunda de la personalidad del paciente alcohólico y la integración social de éste.

De la misma forma que muchos factores influyen en la génesis y el desarrollo de una dependencia alcohólica, muchos son los elementos que, en un momento determinado, pueden movilizar al enfermo alcohólico a demandar un tratamiento.

Aunque puede haber circunstancias en la vida que estimulen un cambio con un carácter positivo (maduración, auto identificación, mecanismos de ilusión, consecución de proyecto, etc.), habitualmente el enfermo alcohólico que solicita tratamiento no lo hace tanto por el deseo o el interés de dejar de beber, sino porque se le presiona y obliga. Casi siempre la demanda es motivada por la familia, los amigos, el sistema sanitario, los responsables laborales o el sistema legal, los que movilizan con su presión al alcohólico y le «hacen ver» la necesidad de someterse a tratamiento, lo cual obliga al enfermo a enfrentarse con las consecuencias de su adicción.

Existe una «incapacidad» para tener una conciencia adecuada a la situación A muchos enfermos les cuesta autoidentificarse como personas que tienen problemas con el alcohol, debido su interrelación social con otras personas con el mismo hábito, en un marco de relación en el que no se pone de manifiesto la problemática asociada a la dependencia alcohólica, es decir, en un mundo de iguales, donde el alcohol es el mediador de la relación. Esto claramente dificulta el proceso de búsqueda de ayuda.

No es extraño ver enfermos cuya vida discurre, desde hace tiempo, en un entramado de emociones y sentimientos, donde emergen la pérdida de control sobre la bebida, culpabilizaciones, anhedonía por el consumo, etc., y mecanismos de negación, de autoengaño, de atribuir su alcoholismo y sus consecuencias a otra causa, de minimizar, de quitar importancia a la situación o que, en la búsqueda de excusas racionalizadoras, proyectan sus responsabilidades fuera de sí. En su intento de engañar a los demás se engañan a sí mismos. Los repetidos intentos fallidos de dejar la bebida suelen provocar una gran ansiedad y perpetuar el círculo vicioso de la «inutilidad» y la baja, autoestima.

En esta coyuntura, incapaz de frenar o resolver este proceso claramente autodestructivo, puede apoyarse en ese «empuje movilizador» que aumenta la motivación del alcohólico para que se trate.

La primera consulta tiene gran importancia para el futuro del paciente, por su impacto sobre la auto-percepción que el paciente tiene de su situación y, así mismo, sobre sus expectativas de tratamiento.

En esta primera consulta, y antes de iniciar el abordaje terapéutico del enfermo, éste debe ser evaluado. Hay que analizar su historia de adicción y los intentos de deshabituación previos, el marco de relación familiar y social, aficiones, antecedentes personales y familiares, adicciones concomitantes (tabaco, café, psicofármacos, hábitos dietéticos, etc.). Debe llevarse a cabo un estudio psico-orgánico completo, además de una exploración física que comprenda el examen de los signos de la abstinencia alcohólica. Ni las pruebas de laboratorio (que son necesarias) ni los cuestionarios diagnósticos reemplazan la necesidad de obtener una historia clínica completa sobre el enfermo alcohólico.

Una vez correctamente diagnosticado, el papel del profesional se orientará hacia la toma de conciencia por parte del enfermo alcohólico de su problemática y de sus consecuencias, haciéndole ver la necesidad de ayuda y de su implicación en un proceso terapéutico amplio en el que la abstinencia no es el único objetivo, aunque sí el inicial. Esta intervención deberá adecuarse, en la forma y los modos, a las características de cada paciente, que ha de sentirse comprendido, en manos de un profesional capaz de ayudarle y en quien puede confiar.

Muchos pacientes dependientes del alcohol se acercan al tratamiento con la idea de aprender a beber con moderación o de que se les enseñe a beber y buscan la implicación del terapeuta en ello. La recuperación exigirá al alcohólico cambios sustanciales en su forma de vida y en sus relaciones con la familia y el entorno social.

Tanto el alcohólico como su familia han de recibir un abordaje integral e integrado, con una propuesta terapéutica con objetivos claros y niveles de rehabilitación marcados y precisos. El seguimiento será prolongado en el tiempo, se el tratamiento farmacológico necesario y los recursos psicoterapéuticos que favorezcan la abstinencia y ayuden a la rehabilitación/reinserción social del enfermo.

La mayoría de los enfermos pueden beneficiarse de un inicio de tratamiento en régimen ambulatorio, lo cual permite que el paciente esté en su medio habitual, realizando las actividades cotidianas y con una considerable reducción de gastos sanitarios. Lógicamente, para ello se requieren una adecuada cobertura familiar o social y la ausencia de complicaciones orgánicas y/o psíquicas graves. De lo contrario, el tratamiento en régimen de hospitalización es el adecuado.

En estas etapas iniciales es útil una terapia de apoyo (psico-educativa), hasta cierto punto directivo, orientado a solucionar conflictos físico-patológicos y psicosociales que han ido apareciendo como consecuencia del consumo crónico del alcohol. Estas sesiones deben aprovecharse para incrementar la concienciación del enfermo sobre su dependencia alcohólica dentro de un marco en el que el sujeto expresa y toma decisiones y recibe una actitud imparcial y comprensiva.

Hay que motivar al paciente a participar en una psicoterapia grupal. El grupo, entre otros aspectos, ayuda a aceptar la condición de dependiente del alcohol, aumenta la motivación para mantenerse en el tratamiento, facilita niveles crecientes de autonomía, aborda las condiciones emocionales que acompañan al consumo de alcohol y la abstinencia, desarrolla capacidades para vivir sin alcohol de forma satisfactoria y ayuda a detectar y hacer frente a las situaciones de riesgo.

No son extrañas las reticencias iniciales a participar en una psicoterapia grupal; existe un miedo escénico al grupo, a lo que allí se va a encontrar, a su utilidad, poniéndose en evidencia muchos mecanismos de negación y racionalización del enfermo.

Uno de los aspectos que más preocupan y angustian al enfermo alcohólico y su familia al inicio del tratamiento es el grado de deterioro psico-orgánico producido durante la carrera alcohólica, así como sus posibilidades de recuperación.

El abuso de alcohol es responsable de múltiples lesiones médicas hepáticas, gastrointestinales, cardiovasculares, pulmonares, endocrinas y del tejido conjuntivo, además de las lesiones cerebrales que generan importantes déficit neuropsicológicos que obligan al terapeuta a adecuar su intervención, ya que en las primeras fases la capacidad de introspección del paciente está disminuida, por lo que en muchos casos puede beneficiarse de mensajes claros y concisos, evitando abstracciones que comprenderá con gran dificultad.

En diversos estudios se han apreciado alteraciones de funciones corticales, como la abstracción, la memoria a corto y largo plazo, el procesamiento de la información, la resolución de problemas, el análisis espacio perceptivo, la construcción, la habilidad para el cálculo, el lenguaje y las funciones sensoperceptivas y sensomotoras, las cuales están afectadas de forma unitaria o plural y en mayor o menor grado en los enfermos alcohólicos.

Se aprecian deterioros cognitivos que, según algunos autores, son comparables a los de individuos normales de 5 a 10 años mayores que ellos; es decir, que puede hablarse de un claro envejecimiento prematuro.

Las lesiones cerebrales observadas en los alcohólicos tienen un indiscutible origen multifactorial. El elevado consumo de alcohol, con su efecto neurotóxico, suele asociarse a malnutrición y déficit vitamínicos.

Las tomografías computarizadas de los enfermos alcohólicos incluyen a menudo dilatación ventricular y atrofia cortical, con cisuras cerebrales e interhemisféricas anchas. Esta reducción del volumen cerebral se atribuye, principalmente, a la disminución de sustancia blanca. Sin embargo, los estudios morfológicos cuantitativos también muestran afectación de la sustancia gris en la corteza frontal superior motora y el núcleo cingulado anterior.

Con la abstinencia se produce una evidente mejoría en las funciones cognitivas, la memoria (hay casos en que se mantiene la afectación de la memoria a corto y largo plazo) y la concentración, mientras que las habilidades espacio-visuales y la capacidad de solucionar problemas de abstracción mejoran en menor medida y a más largo plazo.

La mejoría de las funciones neuropsicológicas permite trabajar con el enfermo alcohólico en un nivel más profundo en el área psicoterapéutica y ahondar en la «remodelación» de su personalidad.

Las consecuencias de la enfermedad alcohólica superan al propio sujeto dependiente y afectan a la familia con la que convive. Esta afectación es tan grave e insidiosa como la que sufre el propio alcohólico, razón por la cual puede hablarse de enfermedad familiar y, por consiguiente, en el proceso terapéutico es muy importante la participación de todo el sistema familiar.

Desde el inicio del tratamiento, y según éste va evolucionando, son muchos los aspectos que se han de trabajar con el enfermo, su pareja y los restantes miembros del sistema familiar, abarcando tanto los que surgen en el devenir del tratamiento como los que son consecuencia de la convivencia con un dependiente alcohólico. Las entrevistas con la pareja son preferibles al seguimiento individualizado del enfermo, ya que permiten «discutir» los problemas y conflictos que van surgiendo.

La evolución de un enfermo puede favorecerse con mensajes tan simples como eliminar el alcohol de la casa o que los miembros de la familia eviten beber delante del alcohólico. Alertar tanto al alcohólico como a la familia de los cambios en el estado de ánimo del enfermo o reducir la tensión expectante que la familia, en especial la pareja, mantiene en las primeras fases del tratamiento tras la abstinencia es una forma de eliminar obstáculos.

En fases más avanzadas deben atenderse otros aspectos, como prevenir las fricciones que surgen en el seno de la familia cuando el alcohólico quiere y debe asumir responsabilidades que perdió en su trayectoria alcohólica y la, en muchos casos, posición paradójica de la pareja que desea que las asuma e impide que lo haga.

Es habitual que muchos cónyuges de alcohólicos (sobre todo mujeres) demanden asistencia previamente por cuadros de alteración del estado de ánimo, crisis de ansiedad, somatizaciones o simplemente insomnio, pero con «vergüenza» a manifestar el verdadero origen de estos procesos.

Habitualmente las mujeres de enfermos alcohólicos se encuentran en muy malas condiciones, con claros deterioros psicoorgánicos que han vivido fuertes ambivalencias («Quiero mucho a mi mando, pero ojalá le pase algo y desaparezca») y cuyo estado de ánimo suele «desplomarse» cuando se inicia el tratamiento de su pareja- Problemas de identidad, bajo nivel de autoestima, frustración, culpabilidad, etc… son hallazgos habituales.

Los efectos que aparecen en este particular entramado de relaciones sobre las mujeres, en cuanto a comportamiento, sentimientos y actitudes, se recogen bajo el concepto de codependencia.

Ateniéndonos a los resultados obtenidos, la mujer continúa manteniendo unas características, rasgos o pautas que, como ya se ha explicado, se modelaron durante la convivencia con el alcohólico y que no se modifican aunque la situación haya cambiado. Es por ello necesaria su inclusión en un proceso terapéutico para fomentar la identidad dañada de la esposa a través de su autoestima, del reconocimiento de sus sentimientos, de sus habilidades relacionases de su autoconcepto y asertividad.

Hemos verificado también la eficacia de la psicoterapia grupal multifamiliar en esta área, como instrumento válido de intervención para modificar la relación en la pareja, en la que tino de los miembros es enfermo alcohólico. El espacio grupal posibilita la relación con otros individuos de problemática similar y favorece el aumento de la autoestima y la adquisición de estrategias para detectar y afrontar situaciones de riesgo. Se produce también un mayor conocimiento de la enfermedad y de los factores une inciden en ella.

El pronóstico de la recuperación del enfermo alcohólico mejora considerablemente cuanto mayores son el apoyo, el afecto y el compromiso de colaboración de sus personas allegadas y cuanto más amplios son los conocimientos que tengan sobre la enfermedad, de ahí la importancia de este abordaje terapéutico.

En el tratamiento del alcoholismo, la abstinencia del alcohol es un requisito esencial, aunque no el único. Dada la pérdida de control sobre la sustancia, es necesario que los alcohólicos se abstengan de alcohol de por vida, empezando la recuperación del alcohólico con la aceptación de su enfermedad.

La recaída o vuelta al consigno de alcohol es uno de los conflictos más importantes en el abordaje del alcohólico, ya sea en el transcurso de un programa de tratamiento o una vez que éste ha finalizado. Es decisivo conocer los factores que favorecen el mantenimiento de la abstinencia o la aparición de la recaída, dada la frecuencia con que aquéllos se producen y la gravedad de sus consecuencias.

El 70 % de las recaídas ocurren durante los 3 primeros meses de tratamiento, pero éste no es un factor de mal pronóstico; la importancia de los acontecimientos propios de la evolución del alcohólico es relativa. La gran mayoría tiene alguna recaída y eso no significa que la evolución vaya a ser mala a largo plazo.

El mantenimiento de la abstinencia o la recaída es un fenómeno complejo, que depende no sólo de un factor sino de la combinación de factores de distinta naturaleza (motivación para dejar de beber, recursos personales, problemas interpersonales, grado de dependencia física, deterioro neuropsicológico, etc.); combinación que puede variar según el paciente que, como individuo y no como colectivo, solicita un tratamiento. Será competencia del terapeuta discriminar en cada caso qué factores son los que están implicados a fin de aplicar el tratamiento más apropiado.

La prevención de recaídas es un programa de autocontrol diseñado con el objetivo de ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recaída en el cambio de las conductas adictivas.

En este tipo de programas preventivos es esencial poder anticiparse a las situaciones de alto riesgo, definidas como aquellas que amenazan el sentido de control del individuo y su sensación de autosuficiencia, aumentando así la probabilidad de recaer. Se incluye en ellas, pues, la identificación de las situaciones de riesgo posibles para cada sujeto y su prevención a través del entrenamiento en habilidades sociales específicas. Suele prepararse un plan estructurado en el que se jerarquizan las situaciones peligrosas de menor a mayor dificultad y se va instando al paciente a que afronte estas situaciones.

Puede ser apropiado retrasar este entrenamiento en habilidades hasta que el individuo haya recuperado la capacidad suficiente para beneficiarse de ellas, lo cual suele ocurrir tras un período de abstinencia.

En estas estrategias se persigue, en definitiva, que el alcohólico adquiera «armas», medios para poder hacer frente a su adicción y para tomar conciencia de que dejar de beber y permanecer en abstinencia está bajo su control. Es necesario persuadir al alcohólico de su capacidad para resistir la tentación de beber en cualquier situación en que se encuentre. Probablemente intervengan otros factores en su rehabilitación (motivación, apoyo profesional, social, etc-), pero sin esta confianza en las propias capacidades es difícil que el alcohólico se mantenga en abstinencia de forma definitiva.

No debe olvidarse que el alcoholismo es una enfermedad que se prolonga durante toda la vida. Como ya hemos mencionado, la dependencia alcohólica es un posible resultado del encuentro entre un individuo y el etanol en unas circunstancias determinadas que, por las razones que sean, ha resultado positiva y favorecido un proceso de aprendizaje dinámico. En la eventual desviación se hallan involucrados factores psicológicos y biometabólicos, que explicarían tanto la génesis como el mantenimiento de la dependencia a partir de unos refuerzos positivos y negativos del consumo.

El hecho de que la resolución de una dependencia alcohólica evolucione adecuadamente está influido por muchos variables diferentes: el enfermo, su familia, su red social, el nivel económico, la modalidad de tratamiento, etc.

El paciente dependiente con pronóstico más favorable es el que tiene unas relaciones familiares no conflictivas, mantiene su situación laboral, carece de problemas legales y, sobre todo, acepta la necesidad de cambiar. La presencia de factores como tendencias sociopáticas, daño cerebral grave por el alcohol o tener un cónyuge alcohólico se asocia a un pronóstico menos favorable.

Con un buen trabajo terapéutico, los rasgos narcisistas, antisociales, inmaduros y dependientes de la personalidad que se desarrollan como consecuencia de la adicción al alcohol son sustituidos gradualmente por una personalidad más sensible, respetuosa, madura e independiente (Miller y Gold, 1993). Se consiguen mejoras significativas en las relaciones interpersonales y suelen producirse cambios de entorno social, abandonando relaciones previas, una búsqueda de nuevas relaciones menos basada en el consumo de alcohol, ascensos en el área laboral y una mejora clara en la autoestima y en la confianza en sí mismo.