Trastornos con déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH)

Tanto la práctica clínica como las estadísticas reflejan que cada vez es mayor el número de niños, niñas y jóvenes a los que tanto profesionales clínicos, educadores como padres les aplican la etiqueta de TDAH.

Ante estas situaciones suele ocurrir que bajo el diagnóstico de TDAH y sus síntomas: desatención, hiperactividad, impulsividad, hipercinesia, dificultades de aprendizaje, conducta inadecuada se encubren otras problemáticas (problemas emocionales y afectivos, trastornos neurológicos, dificultades de aprendizaje,…) para lo que debiera haber intervenciones y tratamientos específicos.

Por todo ello, es de máxima importancia realizar una Evaluación completa que contemple la complejidad y singularidad de cada niño, niña o joven. Es un error centrarse en un solo diagnóstico, TDAH por ejemplo, y realizar para ello un solo test específico o cuestionarios a padres y profesores.

Conducta infantil
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La evaluación tiene que ser realizada por un equipo multidisciplinar, psiquiatra, psicólogo y psicopedagogo.

El primer paso es escuchar a los padres y al propio niño, niña o joven en una entrevista detallada, en la que se recogen datos referentes a la historia de desarrollo, la historia médica, la escolarización y los conflictos socio-familiares. Es muy importante obtener información sobre los hábitos del niño en cuanto a nutrición, ritmos horarios, especialmente del sueño, consumo de sustancias con efecto tóxico, relaciones sociales y ocio y las dificultades de adaptación a las exigencias del ritmo escolar.

Debido al origen multi-factorial de estos síntomas y al hecho de que no existen pruebas determinantes, es importante obtener la máxima información posible mediante la realización de algunas de las siguientes pruebas:

  • Pruebas Orgánicas: analítica completa, aminoacidograma, etc.
  • Prueba Neuro-fisiológica: QEEG
  • Evaluación neuro-psicológica que profundice en las capacidades del menor, el estilo cognitivo y los aspectos emocionales y afectivos.
  • Evaluación psico-pedagógica (si procede) para profundizar en los problemas de aprendizaje.
atención de la conducta

Recientemente hemos incorporado en nuestro protocolo de pruebas el Sistema AULA. Es un test que permite evaluar los factores que determinan la existencia de TDAH: atención sostenida, atención dividida auditiva y visual, impulsividad, actividad motora excesiva (hiperactividad), tendencia a la distracción y velocidad de procesamiento.

La realización de diagnósticos basados en un solo test específico y en la mayoría autocuestionarios contestados por padres y profesores pueden llevar a un sobre diagnóstico del TDAH y lo que es peor a una medicalización excesiva de los niños a edades muy tempranas.

La intervención en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se ha centrado fundamentalmente en los aspectos conductuales del trastorno, dejando en un segundo plano las emociones. Los motivos de consulta por los que llegan la mayoría de estos niños al Instituto Burmuin son las dificultades escolares, el bajo rendimiento académico y los problemas de comportamiento tanto en la escuela como en casa. Sin embargo, debajo de estas conductas subyace una problemática emocional que se traduce en baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, dificultad para controlar las emociones, inseguridad, sentimientos de angustia ante las tareas escolares, dificultades para hacer amigos, miedos y por último sentimientos de ansiedad y depresión.

Los niños con TDAH tienen dificultades tanto en el control de la conducta como en el de las emociones. Según Barkley los TDAH presentan un déficit en el funcionamiento ejecutivo, es decir, en la capacidad de realizar acciones auto dirigidas. Dentro de estas funciones encontramos la autorregulación emocional, que conlleva dificultades para modular sus estados afectivos, control emocional y de impulsos. Estas dificultades son las responsables de los altos niveles de agresividad, irritabilidad o frustración observados en algunos niños con TDAH. Por tanto, uno de los objetivos principales en la intervención, será el de promover el autocontrol y el pensamiento reflexivo.

Para que el niño llegue a controlar su conducta, los educadores, tanto padres como profesores deben proporcionar estrategias educativas adecuadas y aplicarlas con coherencia y persistencia.

Cuando el niño empieza a experimentar los beneficios del control y percibe una mayor aprobación social, sentimientos de autoeficacia y mejora de la autoestima, estará más motivado y habrá más posibilidades de que repita esos comportamientos. Estos niños presentan dificultades para automotivarse, por lo que al principio el refuerzo positivo desde el exterior es fundamental. Otro punto clave en la intervención es el entrenamiento en habilidades sociales y en técnicas para mejorar la autoestima.

Se realizará un abordaje terapeútico integral por un equipo multidisciplinar:

Intervención psicológica

Se realizará un intervención psicoeducativa y se ofrecerá una psicoterapia de apoyo.

Instervención psicopedagógica

Con el objetivo de aportar al niño, niña o adolescente las herramientas necesarias para mantener el ritmo de aprendizaje marcado el nivel educativo en el que se encuentre.

Intervención médica

Es necesario un seguimiento médico periódico de los hábitos en cuanto a alimentación, sueño, descanso y/o medicación.

La medicación  debe utilizrse únicamente cuando sea estrictamente necesario y nunca debe ser el único tratamiento del TDAH.

Intervención con Padres

Es de suma importancia que los padres conozcan a fondo lo que implica el TDAH. La intervención con ellos tiene como objetivo formar a los padres para que reconozcan los comportamientos propios del TDAH y aprendan estrategias para controlar las conductas perturbadoras y potenciar las conductas adecuadas

Coordinación entre los profesionales que le tratan, el centro escolar y la familia

El electroencefalograma (EEG) es una prueba de neuroimagen funcional que permite valorar el grado de maduración bioeléctrico cerebral de forma cualitativa y sirve para el diagnóstico diferencial con otros trastornos que modifican el nivel de consciencia y también es de utilidad diagnóstica en alteraciones estructurales del Sistema Nervioso Central.

El Electroencefalogarma cuantificado (QEEG), también llamado Cartografía Cerebral o “mapeo cerebral” es igualmente una prueba de neuroimagen funcional  permite conocer el grado de activación eléctrica de la corteza cerebral mediande su representación en mapas cromáticos.

Evaluación QEEG (electroencefalograma cuantitativo)

Con la Cartografía y el EEG se puede ver si el grado de maduración del cerebro del niño es el adecuado, ya que la hiperactividad se asocia con retrasos en la maduración cerebral debido a una disfunción neurobiológica (concretamente del circuito cerebelo-tálamo-estriado- frontal) y para el diagnóstico diferencial.

La cartografía cerebral registra la actividad eléctrica a partir de electrodos colocados en el cuero cabelludo. Se valora mediante parámetros (la potencia absoluta, la potencia relativa, la frecuencia media y coherencia) el grado de maduración bioeléctrica cerebral de una manera cuantitativa.

imagen cerebro
imagen cerebro

Bibliografía:

Cerebral mapping and attention-deficit hyperactivity syndrome.

Valdizán Usón JRNavascués Sanagustín MASebastián Guerrero MV.

Realizamos varias pruebas para medir la atención , la impulsividad, la actividad motora excesiva, la tendencia a la distracción y la velocidad de procesamiento.

Como prueba más reciente y novedosa y como continuación de la apuesta de Instituto Burmuin por las nuevas tecnologías y en concreto la Realidad Virtual hemos incorporado el TEST AULA.

transtornos infantiles

AULA es un test de ejecución continua o CPT (Continuos Performance Test), un test clásico de atención, con amplio reconocimiento de investigación en trastornos de atención DESDE HACE 50 AÑOS.

Un CPT consiste básicamente en la presentación de una serie de estímulos en una sucesión no previsible para el paciente, ante los cuales hay que responder siguiendo las instrucciones dadas previamente.

AULA supone un claro avance en el desarrollo de los CPTs ya que gracias a su sensor de movimiento puede medir la actividad motora del niño en relación a su ejecución del test y a los distractores que aparecen, aportando medidas de actividad y de tendencia a la distracción.

AULA es un test de evaluación que emplea la realidad virtual para facilitar el diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDAH)

El sistema AULA analiza el comportamiento del niño o niña dentro de una clase escolar virtual. La prueba es percibida inicialmente como un juego, en el que hay que realizar una tarea mientras se presentan diferentes distractores típicos de un aula escolar.

El test evalúa los factores que determinan la existencia de TDAH:

  • Atención sostenida.
  • Atención dividida auditiva y visual.
  • Impulsividad.
  • Actividad motora excesiva (Hiperactividad).
  • Tendencia a la distracción (usa un sensor de movimiento).
  • Velocidad de procesamiento.
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TENDENCIA A LA DISTRACCIÓN. AULA mide la sensibilidad a la distracción al introducir elementos distractores que son capaces de interferir en la tarea. Esto permite comprobar la capacidad del escolar de hacer frente a distractores cotidianos.

ATENCIÓN AUDITIVA Y VISUAL. Compara el rendimiento en la misma tarea en modalidad visual o auditiva y permite valorar aspectos de la capacidad de atención dividida.

ACTIVIDAD MOTORA. Aula evalúa la actividad motora de la cabeza del niño o niña, comprobando el objetivo de esa actividad y aportando datos de la actividad motora estéril.

Además, AULA REALIZA UNA EVALUACIÓN ECOLÓGICA. El niño o niña se sumerge en un entorno más cotidiano, más sensible y más cercano.

RÁPIDA Y COMPLETA EVALUACIÓN: Una evaluación completa se realiza en menos de 20 minutos.

ES ATRACTIVO: AULA consigue mayor cooperación y satisfacción que los test tradicionales que provocan abandonos o desidia por parte de los niños. Con AULA se maximiza la cooperación del paciente, porque el soporte es más llamativo y amigable, y por la capacidad de inmersión del entorno virtual.

RESULTADOS CLAROS: Todos los datos se presentan de manera general y detallada. De esta forma es posible comparar el rendimiento en fases con y sin distractores, o comparar el rendimiento ante información procedente de canales sensoriales distintos. Estos datos son de gran interés de cara a la valoración cualitativa de la atención del niño e indispensables para orientar a realizar un buen tratamiento.

Bibliografia

García-López, C., Sánchez-Carpintero, R., Crespo-Eguílaz, N., & Narbona-García, J. (2012). AULA Nesplora como medida de la atención: Validación convergente con el Continuous Performace Test en niños con TDAH. Poster presentado en el XVI Curso Internacional de Actualización en Neuropediatria y Neuropsicología Infantil. Marzo 2012.

Fernández-Fernández, M., Morillo-Rojas, M., & Alonso-Romero, L. (2012). Valoración test-retest del estudio Aula Nesplora para la valoración del TDAH. Poster presentado en la XXXVI Reunión Anual SENEP, Santander, 31 Mayo – 2 Junio.

Fernandez-Fernandez, M., Morillo-Rojas, M., & Alonso-Romero, L. (2012). Utilidad del estudio Aula Nesplora en la valoración del TDAH. Comunicación presentada en la XXXVI Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica, Santander, 31 de mayo-2 de junio de 2012.

La estimación de la heredabilidad del TDAH tiene un rango de 60 a 90% con un promedio constante de 76%. Como era de esperar en una patología con fuerte carga familiar, los estudios genéticos han demostrado que al menos el 25% de los adultos con antecedentes de hiperactividad en los padres biológicos causa síntomas de hiperactividad en el hijo.

Neurofarmagen® TDAH es el primer análisis genético que a través del material genético (ADN) extraído de una muestra de saliva, recopila información de los principales genes conocidos implicados en distintos aspectos del TDAH.

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Permite detectar genes asociados a riesgo de aparición de TDAH, genes asociados a seguridad/eficacia del tratamiento y genes relacionados con patologías que aparecen frecuentemente asociadas al TDAH (comorbilidad), a partir de una muestra de saliva de 1 mililitro de la que se extrae el material genético (ADN).

Neurofarmagen® TDAH proporciona información personalizada sobre un individuo. A partir del análisis de sus genes, permite valorar los siguientes aspectos:

  • Conocer la susceptibilidad/predisposición del paciente a padecer TDAH.
  • Predecir su respuesta al tratamiento (seguridad/eficacia).
  • Conocer si existe riesgo de comorbilidad (problemas que aparecen con frecuencia) asociados al TDAH (abuso de opiáceos y alcohol y conducta disocial).

Los genes examinados aportan información sobre:

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Farmacogenética. Eficacia: ADRA2A, COMT,DAT1 (SLC6A3), LPHN3 y Seguridad: CES1, CYP2D6

Genes relacionados con la efectividad y seguridad de los fármacos comúnmente utilizados para el tratamiento del TDAH. Información que nos servirá para determinar la eficacia de metilfenidato y la seguridad de atomoxetina.

Susceptibilidad: DAT1 (SLC6A3), DRD4, LPHN3

Genes asociados al riesgo de aparición del TDAH. Implicados en el origen de la enfermedad.

Comorbilidad (COMT y OPRM1)

Genes asociados al desarrollo de problemas que suceden con frecuencia en pacientes con TDAH (abuso de opiáceos y alcohol) y conducta disocial.

Beneficios
  • Ofrece información personalizada del paciente.
  • Complementa el diagnóstico médico.
  • Mayor seguridad en la elección del fármaco.
  • Mayor probabilidad de éxito terapéutico.
  • Confirma el tratamiento.
  • Es inocuo, rápido, cómodo y seguro para el paciente.

Mediante el análisis neurofarmagen TDAH® se analizan variaciones genéticas presentes en diferentes genes. Se analizan estas variaciones porque en la actualidad son las que están asociadas a un mayor número de estudios científicos que avalan su importancia en diferentes aspectos del TDAH.

La genética es un área de investigación muy activa en la que se realizan nuevos descubrimientos de forma continua. Hay por tanto cierta probabilidad de que existan factores genéticos todavía no conocidos y aún no contemplados en este análisis que podrían influir en la susceptibilidad a TDAH, respuesta a los fármacos y comorbilidad. Por lo tanto, el análisis genético no debe considerarse en ningún caso como una predicción absoluta ni puede ser sustituto de la vigilancia médica.

Utilidad del test genético

Este análisis genético es útil para todos los pacientes con TDAH, y especialmente en los siguientes casos:

  • Familias que necesitan conocer datos biológicos objetivos sobre el trastorno o con dificultades para aceptar el tratamiento farmacológico.
  • Confirmar la vulnerabilidad genética en diagnósticos dudosos.
  • Confirmar susceptibilidad en otros miembros de la familia.
  • Pacientes no respondedores a metilfenidato.
  • Individualizar los tratamientos con atomoxetina o con antidepresivos como fluoxetina o paroxetina.
  • Estudiar la predisposición genética de aparición trastorno por uso de sustancias (abuso de opiáceos y alcohol) y conducta disocial.

Bibliografía

1.Ramos-Quiroga JA, Ribases-Haro M, Bosch-Munso R, Cormand-Rifà B, Casas M. Avances genéticos en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2007; 44 (Supl 3): S51-2. 2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007; 164(6): 942-8. 3. Weyandt LL, DuPaul GJ. ADHD in college students: Developmental findings. Dev Disabil Res Rev 2008; 14(4): 311-9. 4. Ramos-Quiroga JA, Bosch-Munsó R, Castells-Cervelló X, Nogueira-Morais M, García-Giménez E, Casas-Brugué M. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica. Rev Neurol 2006; 42(10): 600-6. 5. Thapar A, Langley K, Owen MJ, O’Donovan MC. Advances in genetic findings on attention deficit hyperactivity disorder. Psychol Med 2007; 37(12): 1681-92. 6. Sharp SI, McQuillin A, Gurling HM. Genetics of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Neuropharmacology 2009; 57(7-8): 590-600. 7.McGough JJ. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Pharmacogenomics. Biol Psychiatry 2005; 57:1367-73.

Entre el 70% y 90% de los casos de TDAH presentan un patrón de características electroencefalográficas comunes a todos ellos, una menor actividad cortical en zonas frontales y centrales medias del cerebro. Es decir, presentan una proporción elevada de ondas theta y una proporción reducida de ondas alfa y beta y por tanto una elevada ratio theta/alfa y theta/beta.

Este patrón quiere decir que estos niños/as o jóvenes presentan un incremento de actividad o de excitación y en cambio presentan una disminución del estado de focalización/concentración, calma o relajación lo que se traduce en falta de atención, impulsividad o hiperactividad.

Evaluación QEEG (electroencefalograma cuantitativo)

Por medio del entrenamiento cerebral con Neurofeedback el niño/a o joven puede cambiar su patrón de ondas cerebrales . Se le entrena en controlar las funciones sobre las que normalmente no tiene un control consciente como la focalización de la atención, la planificación, la consecución de objetivos en función de refuerzos, el autocontrol.

PROTOCOLO
  • Es imprescindible comprobar el diagnóstico de TDAH y descartar falsos positivos.

    Nuestro equipo multidisciplinar: psiquiatras, psicólogas, neuropsicólogas, y pediatra realiza un protocolo de pruebas y consultas para el diagnóstico del TDAH. En el caso de que venga diagnosticado por otro centro/profesional se revisará la información sobre el diagnostico para corroborar o confirmar el mismo o sugerir la necesidad de realizar pruebas adicionales.

  • En todos los casos, diagnosticados previamente o no, se realiza el perfil de neurofeedback del paciente para determinar el estado cerebral.
  • En base al perfil de neurofeedback se establecerá el tratamiento personalizado.
Neurofeedback
COMO CAMBIAR EL PATRÓN DE ONDAS CEREBRALES

Tanto para la realización del perfil como para las sesiones de entrenamiento se le coloca un sensor al paciente en el cuero cabelludo y en cada uno de los lóbulos de la oreja. Estos sensores recogen información sobre la actividad  eléctrica de su cerebro en tiempo real y lo traslada a un software que traslada esta información en forma visual y auditiva.

El paciente tiene que realizar una serie de ejercicios similares a los de un videojuego con su  mente (sin teclado, ratón,…) y cada vez que va logrando el patrón de ondas objetivo va  avanzando en el juego y recibiendo recompensas auditivas. Es decir el juego le va informando de los logros que va alcanzando.

El entrenamiento es gradual por lo que es imprescindible completar el tratamiento para generar el cambio deseado.

CARACTERÍSTICAS
  • Esta técnica se puede combinar con otros tratamientos: farmacológicos, psicoterapia,….
  • Técnica no invasiva (no se producen estímulos eléctricos, ni se utilizan agujas).
  • No produce efectos secundarios.
  • No produce efectos secundarios.
  • La evolución del tratamiento es medible cuantitativamente y con datos objetivos.
  • Esta técnica incorpora la última tecnología en información cerebral.

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